美國(guó)醫(yī)改日前獲得了重大進(jìn)展。經(jīng)過(guò)近1個(gè)月的激烈辯論，美國(guó)參議院在12月24日通過(guò)此項(xiàng)法案。根據(jù)該法案，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系將新覆蓋3100萬(wàn)美國(guó)人；經(jīng)過(guò)10年努力，使94%的65歲以下美國(guó)人都有醫(yī)保。相對(duì)于此前美國(guó)近5000萬(wàn)人缺乏醫(yī)保的狀況而言，這一法案的普惠性是非常明顯的。 站在局外看，對(duì)美國(guó)醫(yī)療體制的批評(píng)與改革思路，其實(shí)非常清楚。大部分的批評(píng)主要集中在三點(diǎn)。第一，投入高，使美國(guó)醫(yī)療體制成為全世界最為昂貴的一個(gè)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)的《人類發(fā)展報(bào)告2007/08》，2004年美國(guó)私人衛(wèi)生保健支出占GDP的8.5%，遠(yuǎn)高于世界各國(guó)。第二，醫(yī)保覆蓋率低，僅為85%，在經(jīng)合國(guó)家中排名倒數(shù)。產(chǎn)出結(jié)果不理想，2005年美國(guó)居民出生時(shí)預(yù)期壽命為77.9歲，列世界第28位，低于大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家；2005年美國(guó)嬰兒死亡率為6％。，也高于其他經(jīng)合組織成員。第三，效率低下。有報(bào)告顯示，現(xiàn)行醫(yī)保償付體制的缺陷和因?yàn)閷?duì)可能面對(duì)的訴訟的擔(dān)心，傾向于讓醫(yī)生有激勵(lì)進(jìn)行許多不必要的檢查和診療?！W巴馬政府希望通過(guò)對(duì)美國(guó)醫(yī)療體制的改革，達(dá)到廣覆蓋、低成本、高效率的目標(biāo)。奧巴馬政府開出的主要藥方包括：第一，提高覆蓋率，不僅要擴(kuò)大保險(xiǎn)所覆蓋的人群，而且要擴(kuò)大保險(xiǎn)所覆蓋的醫(yī)療項(xiàng)目。尤其是要防止商業(yè)保險(xiǎn)公司“逆向選擇的”所謂“撇奶油”的行為。第二，降低成本。在私人領(lǐng)域，聯(lián)邦政府會(huì)向低收入人群提供醫(yī)保補(bǔ)貼，這沖破了美國(guó)固守的只有65歲以上老人或殘疾人等特殊群體才享有“政府醫(yī)?！钡恼?；在公共領(lǐng)域，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的電子醫(yī)療信息系統(tǒng)等技術(shù)創(chuàng)新降低醫(yī)保支出。第三，提高效率，主要是通過(guò)建立一個(gè)由政府運(yùn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，打破現(xiàn)有醫(yī)療領(lǐng)域的利益格局，引入競(jìng)爭(zhēng)?！?yīng)當(dāng)說(shuō)，奧巴馬政府開出的藥方，都是針對(duì)美國(guó)醫(yī)療體制的弊端。但如果我們回顧美國(guó)70年來(lái)的醫(yī)改歷史，發(fā)現(xiàn)類似的藥方并不是沒有開過(guò)。從羅斯福到克林頓，都有過(guò)類似的嘗試。問(wèn)題在于，為什么這次能夠成功？除了一些分析家指出的，國(guó)際金融危機(jī)帶來(lái)的改革動(dòng)力外，一個(gè)更為重要的方面可能需要?dú)w結(jié)到人們發(fā)展理念的變化上。正是這個(gè)慢變量，在很大程度上助力奧巴馬政府的醫(yī)改?！≡谏鲜兰o(jì)90年代以前，“人類發(fā)展理念”（human development）還沒有提出，但越來(lái)越多的人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，公共醫(yī)療、基礎(chǔ)教育、公共就業(yè)等基本公共服務(wù)對(duì)于提高人的綜合素質(zhì)有直接影響，而后者又直接影響到人的發(fā)展。上世紀(jì)90年代初，阿巴蒂亞·森用“可行能力”概括了公共醫(yī)療等與人的發(fā)展之間的關(guān)系。一個(gè)人的可行能力指的是，此人有可能實(shí)現(xiàn)的、各種可能的功能性活動(dòng)的組合?？尚心芰?shí)質(zhì)上是一種自由，是有能力在可供選擇的范圍內(nèi)作出選擇的實(shí)質(zhì)自由。因此，相應(yīng)的邏輯推理是，要保障人的實(shí)質(zhì)自由，必須提高人的可行能力；而要提高人的可行能力，基本條件之一是要有基本的公共服務(wù)保障。 歸結(jié)到人們?nèi)绾握J(rèn)識(shí)公共醫(yī)療上的問(wèn)題上，其核心是，公共醫(yī)療是不是人的基本權(quán)利之一？如果是，那么奧巴馬的改革就是維護(hù)人的權(quán)利，促進(jìn)人的發(fā)展；如果不是，那么其改革就是干預(yù)市場(chǎng)，破壞市場(chǎng)正常運(yùn)行。之所以這個(gè)問(wèn)題非常重要，根源在于美國(guó)是一個(gè)崇尚自由的國(guó)家，這也是美國(guó)經(jīng)濟(jì)活力的一個(gè)源泉。但如果沒有建立起自由與公共服務(wù)之間的關(guān)系，這一理念也很容易被作為反對(duì)醫(yī)改的一個(gè)理由。事實(shí)上，共和黨的反對(duì)理由就是擔(dān)心政府借助醫(yī)改成為一個(gè)大政府，從而影響到個(gè)人自由的實(shí)質(zhì)程度?！∧敲?，可行能力的提出以及建立在此基礎(chǔ)上的《人類發(fā)展報(bào)告》，從多個(gè)方面分析了自由與基本公共服務(wù)的關(guān)系，揭示了公共醫(yī)療等作為人的基本權(quán)利以及由此通往自由的實(shí)質(zhì)。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這至少打破了基本公共服務(wù)理論會(huì)導(dǎo)致“大政府”的很大顧慮。這一理念的傳播和普及是緩慢的，但其影響卻是“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”的?？肆诸D政府與奧巴馬政府的醫(yī)改命運(yùn)不同，其中相隔的近20年，恰恰是人類發(fā)展理念廣為傳播的20年。 保障人的基本權(quán)利是政府的基本職能，其中就包括了公共醫(yī)療。因此，這次美國(guó)參議院通過(guò)的醫(yī)改法案中，最為關(guān)鍵的是“基本上人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利”。事實(shí)上，把基本公共服務(wù)作為保障人的權(quán)利、實(shí)現(xiàn)人的自由發(fā)展，已經(jīng)成為一種趨勢(shì)。我國(guó)2009年3月出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出的醫(yī)療體制改革的基本指導(dǎo)思想就是，“逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平”?！≡谌说目尚心芰σ约叭祟惏l(fā)展理念越來(lái)越普及的情況下，以何種方式推進(jìn)醫(yī)療體制改革，則是一個(gè)技術(shù)性的問(wèn)題。這次美國(guó)的利益集團(tuán)也對(duì)醫(yī)療體制改革設(shè)置了不少障礙。分析人士也指出，這次參議院通過(guò)的法案有許多妥協(xié)，刪除了一些核心內(nèi)容。但這些問(wèn)題都是技術(shù)層面的問(wèn)題。關(guān)鍵在于是人們對(duì)發(fā)展的理解發(fā)生了重大變化，由此形成了美國(guó)醫(yī)改的社會(huì)基礎(chǔ)，這才是決定一項(xiàng)改革成敗的內(nèi)在因素。
（作者為中國(guó)（海南）改革發(fā)展研究院 經(jīng)濟(jì)研究所所長(zhǎng)）
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- 2009-10-21美國(guó)醫(yī)改與價(jià)值觀
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