引言：

隨著社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高，企業(yè)通過(guò)為員工購(gòu)買團(tuán)體人身意外傷害等保險(xiǎn)的方式可以有效轉(zhuǎn)移企業(yè)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提高企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力和增強(qiáng)企業(yè)員工的凝聚力。但企業(yè)若在投保時(shí)未對(duì)保險(xiǎn)合同包括保單特別約定的內(nèi)容加以關(guān)注，容易引起不必要的糾紛。

一、案例背景

某企業(yè)于2020年11月為員工投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保單特別約定：“參保人員均為造修船及拆船工人；意外傷害僅承擔(dān)在工作期間及上下班途中的意外責(zé)任”。

2020年12月該企業(yè)員工白某在投保單位場(chǎng)所之外的地點(diǎn)切割鐵制管道時(shí)，因操作不當(dāng)，導(dǎo)致管道連接的兩個(gè)甲醇緩沖罐發(fā)生爆炸，白某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

該事故經(jīng)當(dāng)?shù)貞?yīng)急管理局介入調(diào)查并出具結(jié)論：白某在投保單位之外工作時(shí)發(fā)生意外事故導(dǎo)致死亡。

事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司以事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任且投保人未盡如實(shí)告知義務(wù)予以拒賠，死者家屬因此投訴至寧德市消保中心。

二、案例分析

本案焦點(diǎn)在于出險(xiǎn)事故是否屬于保險(xiǎn)事故以及是否存在投保時(shí)未如實(shí)告知情形。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為：本次事故出險(xiǎn)地點(diǎn)為非投保單位工作場(chǎng)所且該被保險(xiǎn)人發(fā)生事故時(shí)正在操作的切割作業(yè)并非投保單位分派的任務(wù)，因此不屬于保險(xiǎn)合同約定的“僅承擔(dān)工作期間和上下班途中的意外責(zé)任”范圍，故不能賠付；其次企業(yè)投保時(shí)填報(bào)被保險(xiǎn)人職業(yè)為“5類、船舶修造工人”,但實(shí)際被保險(xiǎn)人白某發(fā)生事故時(shí)為切割甲醇緩沖罐人員，屬于保險(xiǎn)公司拒保職業(yè)類別。企業(yè)在投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)，影響了保險(xiǎn)公司決定是否同意承保，故應(yīng)予以拒賠。

死者家屬認(rèn)為，企業(yè)投保的是團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，白某所從事的切割甲醇緩沖罐是企業(yè)安排的工種，而保險(xiǎn)公司在承保時(shí)并沒有對(duì)職業(yè)告知做明確釋義和排他說(shuō)明，因此不存在不如實(shí)告知情形。出險(xiǎn)時(shí)白某正在切割甲醇緩沖罐，雖然是在工作單位之外，但也是一種工作，因此屬于保險(xiǎn)合同責(zé)任范圍。

寧德市消保中心分析案件情況后認(rèn)為：本案中保險(xiǎn)合同未對(duì)保單特別約定的“工作期間”進(jìn)一步做釋義，容易引起糾紛。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋”。因此對(duì)于本案涉及的是否屬于“工作期間發(fā)生的意外事故”應(yīng)當(dāng)做出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

其次對(duì)于投保時(shí)企業(yè)告知的被保險(xiǎn)人職業(yè)為船舶修造工人，因修造工人的工作內(nèi)容中也包含了切割作業(yè)，且保險(xiǎn)公司并未要求對(duì)職業(yè)告知作明確說(shuō)明，因此不能認(rèn)為企業(yè)在投保時(shí)未盡如實(shí)告知義務(wù)。

基于上述分析，寧德市消保中心從維護(hù)雙方合法權(quán)益的角度，按照依法依規(guī)原則，向糾紛雙方耐心闡述觀點(diǎn)，通過(guò)說(shuō)理、勸服等方式居中調(diào)解并提出具體和解方案，最終促使雙方協(xié)商一致，達(dá)成和解。

三、案例啟示

1.正確投保，關(guān)注特約。買保險(xiǎn)是一件需要很“認(rèn)真”的事，投保前除了聽取保險(xiǎn)銷售人員對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的介紹外，還需要投保人認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)條款、免責(zé)條款、特別約定等重要的保險(xiǎn)合同信息。保險(xiǎn)特別約定是經(jīng)投保人與保險(xiǎn)公司共同約定，附加在一張保單上的特殊協(xié)議或條款。它是指保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人在保險(xiǎn)單的基本條款外所做的其他約定，其內(nèi)容是保險(xiǎn)人與投保人對(duì)于保險(xiǎn)合同內(nèi)容的特殊約定，其效力優(yōu)于基本條款。因此消費(fèi)者在投保時(shí)對(duì)于“特別約定”應(yīng)充分重視，對(duì)于表述不清的內(nèi)容應(yīng)該在投保前咨詢清楚并經(jīng)雙方協(xié)商后進(jìn)行細(xì)化明確。

2.誠(chéng)信守法，情理交融。在法律無(wú)明確規(guī)定、合同就相關(guān)事項(xiàng)約定不明時(shí)，訂約各方應(yīng)當(dāng)以平等友好的態(tài)度，從“情”與“理”的角度考量，協(xié)商解決。特別是在保險(xiǎn)合同糾紛中，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)從維護(hù)客戶合法權(quán)益角度出發(fā)，在遵從保險(xiǎn)最大誠(chéng)信原則前提下，幫扶弱勢(shì)群眾，給予人性關(guān)懷，做到法理情融合，為群眾排憂解難。

3.信任消保，高效維權(quán)。銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)中心作為行業(yè)性第三方糾紛調(diào)處組織，依據(jù)《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》等有關(guān)法律規(guī)定，按照平等自愿、依法合規(guī)、公平合理、專業(yè)高效的原則，組織開展調(diào)解工作，并通過(guò)說(shuō)服、疏導(dǎo)等方法，促使雙方當(dāng)事人在平等協(xié)商基礎(chǔ)上自愿達(dá)成調(diào)解。消費(fèi)者在購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品或服務(wù)過(guò)程中遇到困難，可撥打消保中心服務(wù)熱線968133尋求幫助。

結(jié)語(yǔ)：第一時(shí)間快速妥善解決矛盾糾紛，離不開金融機(jī)構(gòu)、消費(fèi)者及第三方非訴調(diào)解組織的共同努力。一方面，金融機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷提升金融服務(wù)的主動(dòng)性，積極回應(yīng)消費(fèi)者的合理期待,另一方面，消費(fèi)者應(yīng)給予金融工作充分理解，合理表達(dá)訴求，依法理性維權(quán)。消保中心作為具有公益性質(zhì)的第三方非訴調(diào)解組織，則應(yīng)當(dāng)秉承“一切為人民服務(wù)”的宗旨，熱情用心服務(wù)，履職盡責(zé)調(diào)處，讓第三方平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)作用更加顯現(xiàn)。（寧德市銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)服務(wù)中心供稿）