【防范騙保的最徹底途徑,是改革醫(yī)保基金給付方式,假如能夠減少按項(xiàng)目支付,多采用按病種付費(fèi),醫(yī)院就會(huì)考慮成本,醫(yī)患利益共同體被打破,變成了相互制約的關(guān)系】

1月24日,審計(jì)署發(fā)布的2017年一號(hào)公告揭開(kāi)“全民醫(yī)?！北澈箅[藏的問(wèn)題。公告顯示,在去年對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)中發(fā)現(xiàn),有15　.78億元的醫(yī)保資金存在違法違規(guī)問(wèn)題,約占抽查資金金額的0.46%。審計(jì)向相關(guān)部門(mén)移送違法違紀(jì)問(wèn)題線(xiàn)索421起。(1月25日《南方都市報(bào)》)

此次審計(jì)發(fā)現(xiàn),醫(yī)患合謀共同騙保比較普遍,在一百八十多個(gè)典型案例中,很多都屬于合謀騙保。具體而言,有923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過(guò)虛假就醫(yī)、分解住院等方式,騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2.07億元。掛床住院、自費(fèi)項(xiàng)目被換成醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目等,也是常見(jiàn)的騙保手段。

進(jìn)一步分析,實(shí)際上合謀騙保數(shù)量可能遠(yuǎn)高于此。醫(yī)患合謀騙保的隱蔽性極高,很多合謀騙保不在票據(jù)或醫(yī)療文書(shū)上體現(xiàn),但審計(jì)只能根據(jù)現(xiàn)有材料發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,無(wú)法對(duì)早已發(fā)生的過(guò)程實(shí)施追溯監(jiān)管,許多合謀騙保行為因此被掩蓋,實(shí)際合謀騙保數(shù)量或遠(yuǎn)超被審計(jì)查實(shí)的數(shù)量。

醫(yī)患合謀騙保之所以難被發(fā)現(xiàn),關(guān)鍵在于醫(yī)患雙方真正“站到了一個(gè)戰(zhàn)壕里”。把自費(fèi)藥換成醫(yī)保藥,患者不用掏錢(qián),醫(yī)院也增加了收入；把一次住院分解成兩次,就能突破單次住院限額,醫(yī)療費(fèi)用充足；掛床住院更是一種“零投入”,醫(yī)院給患者一些好處,自己可拿大頭；藥店將生活用品當(dāng)藥品賣(mài),雙方只要心照不宣,就能各得其所。由于醫(yī)患雙方形成了利益共同體,他們做什么手腳,外人很難知曉。

可見(jiàn),醫(yī)患合謀騙保行為理應(yīng)成為防范的重點(diǎn)。從審計(jì)的角度看,盡管合謀騙保極為隱蔽,但仍會(huì)露出蜘絲馬跡。譬如藥品購(gòu)進(jìn)與賣(mài)出,要有發(fā)票和賬本,兩本賬對(duì)不上,問(wèn)題就會(huì)顯現(xiàn)。剛出院又入院,如此分解住院必然違反診療常規(guī)甚至生活常理,只要認(rèn)真核查,就會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

然而,有些合謀騙保涉及較高的醫(yī)學(xué)知識(shí),審計(jì)人員的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足,就很難看出里面的門(mén)道。比如用藥和檢查的合理性和必要性,就無(wú)法通過(guò)審計(jì)來(lái)監(jiān)督,只有醫(yī)保部門(mén)的工作人員深入到診療活動(dòng)中,實(shí)施對(duì)診療行為的過(guò)程監(jiān)管,才可能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

當(dāng)然,即使由醫(yī)保部門(mén)實(shí)施過(guò)程監(jiān)管,仍會(huì)存在諸多遺漏。比如直接一分為二的分解住院容易監(jiān)管,但讓患者出院再入院,形成了事實(shí)上的兩次住院,就難以對(duì)這類(lèi)行為加以定性。在現(xiàn)實(shí)中,不少過(guò)度醫(yī)療以技術(shù)爭(zhēng)議為幌子,不懂技術(shù)就沒(méi)法與醫(yī)生展開(kāi)博弈,更別說(shuō)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題了。

總之,防范騙保的最徹底途徑,是改革醫(yī)?；鸾o付方式,假如能夠減少按項(xiàng)目支付,多采用按病種付費(fèi),醫(yī)院就會(huì)考慮成本,醫(yī)患利益共同體被打破,變成了相互制約的關(guān)系。此外,總額控制和單次費(fèi)用控制發(fā)揮了較好的控費(fèi)作用,但也導(dǎo)致推諉醫(yī)?；颊吆头纸庾≡旱缺锥?有必要加以改進(jìn)和完善。