应对新形势新需求构建基本医保参保长效机制

【前沿观察】应对新形势新需求构建基本医保参保长效机制

当前，我国劳动和社会保障领域呈现出人口老龄化和少子化程度加深、就业形式多元、以农民工和新就业形态劳动者为代表的灵活就业人员数量不断增加、人口流动速度和规模持续扩大等新形势、新特点。一方面，建立在稳定劳动关系基础上的职工基本医疗保险和自愿参保的城乡居民基本医疗保险二元体制，在新形势下无法有效满足灵活就业人员等群体的参保需求，单一的社会保险业务经办体制和地区之间相对孤立的管理服务也面临着一定挑战；另一方面，职工医保个人账户利用率和居民医保待遇水平仍有待提升，以增强参保和缴费的积极性。

近日，国务院办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《意见》），这是我国第一部促进健全基本医保参保长效机制的规范性文件，提出了应对新形势、新需求的多项重要举措。《意见》全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入推进和优化全民参保计划。通篇来看，“参保”和“长效机制”成为施政目标的两个关键词，完善政策措施、优化管理服务和强化部门协同成为实现目标的三个重要发力点。

在完善政策措施方面，《意见》回应了目前异地就业人员及其家属以及在非户籍地求学人员的参保需求，要求超大城市取消各类灵活就业人员参加职工医保的户籍限制，特大和超大城市切实落实持居住证参保政策，推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保，大学生在学籍地参加居民医保。在筹资方面，要求各地区保持财政补助和个人缴费合理的比例结构，对于困难人群要精准识别，分类资助，落实失业人员的医疗保险和生育保险待遇。尤其值得关注的是，进一步扩大了职工医保个人账户的支付范围，将近亲属在定点医药机构购药的个人自付费用也列入其中。同时，建立了对居民医保连续参保和零报销人员的筹资和待遇激励机制，并设立了断保之后的等待期制度，发挥了基本医保促进个人健康管理的功能。

在优化管理服务方面，《意见》着力解决灵活就业和异地就业数据更新不及时带来的重复参保问题。由国家医保局建立全民参保数据库，实施“一人一档”管理，由省级医保部门汇总并定期更新，努力提高参保质量。为参保家庭简化新生儿参保缴费办事流程，推动落实“出生一件事”集成化办理，此举在客观上降低了生育成本。同时，为参保人提供多样化的参保和缴费服务，逐步统一各统筹地区居民医保的集中征缴期，助力商业健康保险产业的发展。此外，以医保管理服务推动医疗资源合理配置，实现三医联动，以实时结算、配备国家集采药品等配套措施将符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，同时大力推动医保电子凭证等数字化技术的应用，方便参保人就近看病就医。

在强化部门协同方面，《意见》充分发挥政府在医疗保障服务和基金使用监督管理方面的领导优势，提出了三个层面的要求。首先，在参保筹资层面，要求人社等部门与医保行政部门做好参保登记工作，税务部门做好征收和缴费服务工作，财政部门监督医保基金收支和管理情况，并制作预决算草案，教育部门在职权范围内协助做好各类学生的参保和缴费工作，公安、卫健与医保和人社部门积极配合，做好新生儿“出生一件事”服务。其次，在基金使用层面，要求卫健部门与医保部门联动，制定区域卫生规划，优化医疗资源配置，推动医疗费用增长与经济社会发展水平和个人收入水平相适应，民政、卫健部门加强与医保部门联动，做好医疗保险和医疗救助工作的衔接，保险监管部门会同医保部门推动商业健康保险协同发展，构建多层次医疗保障体系。另外，在基金监管方面，要求各级公安、民政部门加强与医保部门的联动，一方面加强对医疗机构行为的监管，有效打击欺诈骗保，另一方面及时掌握参保人信息的变动，为扩大参保和治理重复参保提供数据支撑。

综合来看，《意见》为我国基本医保制度的改革和发展指明了方向，部署了任务。各统筹地区应以《意见》为依据，尽快制定符合本地区情况的具体落实方案，积极应对社会经济发展新形势，满足参保人的新需求。

（作者为中国政法大学教授、全总工会理论和劳动关系智库专家）