福建煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于將樂縣積善煤礦1號井“8·1”窒息事故調(diào)查處理的批復(fù)

閩煤安監(jiān)調(diào)查〔2014〕7號

將樂縣人民政府：

2014年8月1日，你縣積善煤礦1號井發(fā)生一起窒息事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失134.3萬元。

受我局委托，你縣依法組織事故調(diào)查組對本起事故進行調(diào)查，并形成了《將樂縣積善煤礦1號井“8·1”窒息事故調(diào)查報告》。

現(xiàn)你縣安監(jiān)局《關(guān)于要求對將樂縣積善煤礦1號井“8·1”窒息事故調(diào)查報告給予批復(fù)的請示》（將安監(jiān)〔2014〕30號）及《關(guān)于要求對將樂縣積善煤礦1號井“8·1”窒息事故進行行政處罰的請示》（將安監(jiān)〔2014〕31號）均已收悉。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號）等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)我局局長辦公會議研究，作出以下批復(fù)：

一、同意調(diào)查組對該事故原因的分析。

二、同意調(diào)查組對該事故性質(zhì)的認(rèn)定。

三、同意調(diào)查組對該事故責(zé)任的分析。

四、同意調(diào)查組對周學(xué)華、吳定龍、伍觀付、鐘品祥、羅長保、黃志堅、鄭榮貴、曹軍勝等8名事故責(zé)任人的處理意見：

1.周學(xué)華，事故當(dāng)班工人，對本起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

2.吳定龍，事故當(dāng)班班長，對本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，由將樂縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定作出嚴(yán)肅處理。

3.伍觀付，事故當(dāng)班安全員，對本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，由將樂縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定對其作出嚴(yán)肅處理。

4.鐘品祥，積善煤礦1號井技術(shù)負(fù)責(zé)人兼生產(chǎn)副礦長，對本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，由將樂縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定對其作出嚴(yán)肅處理。

5.羅長保，積善煤礦1號井安全副礦長，對本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，由將樂縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定對其作出嚴(yán)肅處理。

6.黃志堅，積善煤礦1號井礦長，對本起事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第（一）項的規(guī)定，給予其2013年度收入人民幣6萬元的30%（1.8萬元）罰款。

7.鄭榮貴，將樂縣積善煤礦負(fù)責(zé)1號井的安全員，對本起事故負(fù)管理責(zé)任，由將樂縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定對其作出嚴(yán)肅處理。

8.曹軍勝，將樂縣積善煤礦法人代表，對本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由將樂縣煤炭行業(yè)管理部門按有關(guān)規(guī)定對其作出通報批評處理。

五、同意調(diào)查組提出的對將樂縣積善煤礦實施行政處罰13萬元整，并由將樂縣煤炭行管辦責(zé)令該礦停止維修作業(yè)的處理意見。

六、同意調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。請你縣督促積善煤礦1號井及有關(guān)單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，逐條落實好事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。對積善煤礦1號井及其礦長黃志堅的行政處罰，同意由你縣安監(jiān)局組織實施，請嚴(yán)格履行有關(guān)行政處罰程序，罰沒款按規(guī)定繳存。

七、請你縣接到本批復(fù)后，及時督促落實各項處理決定，公示處理結(jié)果，并將批復(fù)落實情況及《將樂縣積善煤礦1號井“8·1”窒息事故批復(fù)落實情況反饋表》（附件1）于2014年10月10日前一并書面反饋我局。

附件：1．將樂縣積善煤礦1號井“8·1”窒息事故批復(fù)落

實情況反饋表

2．將樂縣積善煤礦1號井“8·1”窒息事故調(diào)查報告

福建煤礦安全監(jiān)察局

2014年9月12日

附件1

附件2

將樂縣積善煤礦1號井“8.1”

窒息事故調(diào)查報告

2014年8月1日上午7時左右，將樂縣積善煤礦1號井二采區(qū)+221m水平B4維修工作面發(fā)生一起窒息事故，造成一人死亡。

將樂縣安監(jiān)局于2014年8月1日7:50時接到事故報告后，受福建煤礦安全監(jiān)察局委托并經(jīng)請示縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)同意，將樂縣安監(jiān)局依法牽頭組織縣監(jiān)察局、煤行辦、總工會、公安局等有關(guān)部門人員組成事故調(diào)查組，同時邀請了將樂縣縣檢察院派人參加，于8月1日上午趕赴將樂縣積善煤礦1號井展開事故調(diào)查。并聘請了有關(guān)專家對本起事故進行技術(shù)鑒定?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

將樂縣積善煤礦始建于1988年，1989年投產(chǎn)。法人代表曹軍勝，營業(yè)執(zhí)照注冊號：（350000100001829），是一個管理型煤礦企業(yè)，該企業(yè)現(xiàn)有2對礦井，即：積善煤礦1號井和積善煤礦2號井。本起事故發(fā)生在積善煤礦1號井。將樂縣積善煤礦負(fù)責(zé)1號井的安全員是鄭榮貴，其安全管理人員資格證號：（11035050200415）

將樂縣積善煤礦1號井位于三明市將樂縣古鏞鎮(zhèn)積善村漠仂自然村，核定生產(chǎn)能力4萬噸/年。該井于2007年12月，經(jīng)三明市經(jīng)貿(mào)委立項批復(fù)進行技術(shù)改造，改造時間為2008年12月至2009年年底，后因井下地質(zhì)條件影響，無法按時完成技術(shù)改造，經(jīng)三明煤管局同意延期至2011年11月。技術(shù)改造完成后，經(jīng)三明市煤炭管理局同意，試運行了3個月，于2012年6月經(jīng)市煤管局改建工程竣工驗收合格。2012年7月份，福建煤監(jiān)局對該礦井申辦安全生產(chǎn)許可證進行現(xiàn)場核查后，該礦井向福建煤監(jiān)局申報辦理安全生產(chǎn)許可證材料（已收件受理），因采礦證2012年9月份到期，致使安全生產(chǎn)許可證無法正常辦理，礦山從2012年9月份開始停產(chǎn)。在進行技術(shù)改造的同時，2010年福建省經(jīng)貿(mào)委批復(fù)同意進行第二輪資源整合，整合主體是安信煤業(yè)有限公司，被整合對象是積善煤礦1號井、積善煤礦2號井、古佛堂煤礦3號井。至2014年初已完成各項整合材料及手續(xù)，目前正在進行采礦權(quán)價款評估及公示期間，預(yù)計在近期內(nèi)可取得采礦證。將樂縣積善煤礦咨詢過三明市煤管局，得知采礦證辦理好后，因停工時間近兩年，需重新進行驗收。因此，該礦向?qū)房h煤炭行業(yè)管理辦公室申請對井巷工程進行全面清理及維修，提前做好重新驗收準(zhǔn)備工作。經(jīng)縣煤炭行業(yè)管理辦公室同意，將樂縣積善煤礦1號井于今年3月底開始清理巷道及維修，但未組織生產(chǎn)。

將樂縣積善煤礦1號井礦長是黃志堅，其礦長資格證編號：（MK35012401B）；礦井主要負(fù)責(zé)人證書編號：（13235050100072）。礦井配有技術(shù)負(fù)責(zé)人（兼生產(chǎn)副礦長）是鐘品祥，其技術(shù)負(fù)責(zé)人證書編號：（FJMKZG2011114）；安全生產(chǎn)管理人員證書編號：（12035050200670）。安全副礦長是羅長保，其安全生產(chǎn)管理人員證書編號：（11135050200176）。下設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)科、安全監(jiān)察科（專職安全員4名：鐘漢欽，證號：11035050200416；伍觀付，證號：11035050200413；張金團，證號：13035050200035；其中蔡燕忠證件到期失效。鐘漢欽和張金團是一采區(qū)安全員，伍觀付和蔡燕忠是二采區(qū)安全員）、機電科等安全管理職能部門，安全生產(chǎn)管理機構(gòu)齊全。積善煤礦1號井現(xiàn)有兩個采區(qū)（一采區(qū)、二采區(qū)），一采區(qū)主井+220，風(fēng)井+239，采用平硐暗斜井開拓方式；二采區(qū)主井+221，風(fēng)井+239（與一采區(qū)同一風(fēng)井），采用平硐開拓方式。通風(fēng)方法為抽出式，在+239風(fēng)井安裝2臺防爆軸流式通風(fēng)機（型號是FBCZ54NO:14）。

事故地點具體位置位于1號井+221m主平硐B15S運巷第2個穿層石門B4見煤點。該石門總長30米，斷面3.8m2，中部有個B4見煤點（煤層厚度0.3米，煤層傾角約60°）。維修地點位于該見煤點，見煤點以內(nèi)石門未設(shè)封閉。局扇安裝在B15S運巷第1個通風(fēng)行人上山（距B15S運輸巷巷口約190米）以外6米處，局扇功率為5.5kw，導(dǎo)風(fēng)筒直徑200mm，從B15岔口往B4巷道方向約20米巷道沒有接上導(dǎo)風(fēng)筒。事故工作面當(dāng)班工人是吳定龍（入井證號：110190-2）、周學(xué)華（入井證號：110223-2）和吳白明（入井證號：122607-2）、

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2014年8月1日上午6點50左右，該礦工人吳定龍（班長）和周學(xué)華（死者）、吳白明三人準(zhǔn)備到+221水平B4清理及維修巷道，吳白明和吳定龍在硐口準(zhǔn)備維修巷道的材料，周學(xué)華獨自一人前往工作面。大約十多分鐘，吳白明和吳定龍準(zhǔn)備好材料后推車前往工作面。他們行至局扇的位置時（局扇開著），沒看到周學(xué)華，就進去找他。當(dāng)他們走到B4岔口的位置（也是導(dǎo)風(fēng)筒口的位置）看到周學(xué)華坐在距導(dǎo)風(fēng)筒口約20m的位置上，一動不動，叫他沒有回應(yīng)，吳白明和吳定龍懷疑出事了，就立即到局扇的位置拿導(dǎo)風(fēng)筒，將導(dǎo)風(fēng)筒接進去。然后將周學(xué)華放平躺著，用接進來的導(dǎo)風(fēng)筒對著他吹，吳白明在現(xiàn)場對周學(xué)華采取了胸外按壓施救措施，吳定龍則跑到外面叫人。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，安全員伍觀付等人趕到了事故現(xiàn)場組織現(xiàn)場搶救，他們和當(dāng)班工人一起用礦車將周學(xué)華運到硐口，在硐口再次對周學(xué)華做了胸部擠壓。過了一會兒，120急救車趕到了現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)生確診，確定周學(xué)華已死亡。

（三）事故的報告情況

約7時30分，把受傷人員送到井口，經(jīng)醫(yī)生確診死亡后，該礦立即向?qū)房h公安局110報告，同時向縣有關(guān)部門報告。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本起事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失134.3萬元（見附件3）。人員傷亡情況詳見下表：

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

+221mB4維修工作面為獨頭巷道，內(nèi)有CH4、CO2等有害氣體，周學(xué)華未按照規(guī)程的要求，在導(dǎo)風(fēng)筒未接到工作面的情況下，擅自進入無風(fēng)巷道，因缺氧窒息造成事故。

（二）間接原因

1.隱患排查不到位。不注重二采區(qū)的巷道清理、維修工作，未安排領(lǐng)導(dǎo)帶班，且7月份開始維修至事故發(fā)生未組織過二采區(qū)全礦性安全檢查，只是安排兩名安全員在二采區(qū)日常安全管理。

2.作業(yè)規(guī)程制定不完善。該維修巷道為獨頭巷道，但作業(yè)規(guī)程中未對通風(fēng)方面制定專項安全技術(shù)措施。

3.維修作業(yè)規(guī)程審批、貫徹不規(guī)范。該維修作業(yè)規(guī)程由技術(shù)負(fù)責(zé)人鐘品祥編制，未經(jīng)安監(jiān)科審批，只是安排安全員伍觀付組織進行學(xué)習(xí)。

4.安全培訓(xùn)不到位。該礦對作業(yè)人員進行的反違章安全教育和培訓(xùn)效果不好、針對性不強，作業(yè)人員安全意識淡薄，對井下有限空間缺氧和有毒有害氣體的危害性認(rèn)識不足，缺乏遵章作業(yè)的意識和自我保護能力。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組通過對事故進行廣泛的調(diào)查、取證和分析，認(rèn)為本起事故是一起作業(yè)人員違章作業(yè)、礦井安全管理、安全培訓(xùn)、班組管理不到位的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任人員的處理建議

1.周學(xué)華，事故當(dāng)班工人，不按照操作規(guī)程將風(fēng)筒布接到工作面，擅自進入無風(fēng)巷道，造成事故發(fā)生，對本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究。

2.吳定龍，事故當(dāng)班班長，對本班人員管理不到位，對本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議將樂縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定作出嚴(yán)肅處理。

3.伍觀付，當(dāng)班安全員，在組織工人學(xué)習(xí)維修作業(yè)規(guī)程時，未能發(fā)現(xiàn)作業(yè)規(guī)程中未對通風(fēng)方面制定專項安全技術(shù)措施，也未補充學(xué)習(xí)；作為事故當(dāng)班安全員，未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，對本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議將樂縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定對其作出嚴(yán)肅處理。

4.鐘品祥，該礦技術(shù)負(fù)責(zé)人兼生產(chǎn)副礦長，制定的安全技術(shù)措施沒有針對性，且二采區(qū)開始巷道清理維修后未組織安全檢查，對本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議將樂縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定對其作出嚴(yán)肅處理。

5.羅長保，該礦安全副礦長，在二采區(qū)開始維修作業(yè)后未組織全礦性安全檢查，對本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議將樂縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定對其作出嚴(yán)肅處理。

6.黃志堅，該礦礦長，在巷道清理及維修期間，安排安全管理人員分片負(fù)責(zé)，二采區(qū)沒有安排礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班，存在安全管理不到位，對本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第（一）項的規(guī)定，給予其2013年度收入人民幣6萬元的30%（1.8萬元）罰款。

7.鄭榮貴，將樂縣積善煤礦負(fù)責(zé)1號井的安全員，安全檢查工作不到位，對本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議將樂縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定對其作出嚴(yán)肅處理。

8.曹軍勝，將樂縣積善煤礦法人代表，督促安全管理和檢查工作不到位，對本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議將樂縣煤炭行業(yè)管理部門按有關(guān)規(guī)定對其作出通報批評處理。

（二）對有關(guān)責(zé)任單位實施行政處罰的建議

將樂縣積善煤礦，在礦井安全管理方面工作不到位，導(dǎo)致死亡一人的事故發(fā)生，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第（一）項之規(guī)定對將樂縣積善煤礦給予人民幣13萬元整的罰款，并由將樂縣煤炭行管辦責(zé)令該礦停止維修作業(yè)。

六、事故防范和整改措施

（一）將樂縣積善煤礦應(yīng)深刻汲取“8.1”窒息事故的教訓(xùn)，立即停止1號井維修作業(yè)，并對照煤礦安全生產(chǎn)條件有關(guān)要求認(rèn)真進行全礦井隱患排查，針對存在的隱患制定整改方案，及時采取有效的措施，并組織整改到位。

（二）將樂縣積善煤礦應(yīng)加強安全管理，督促各礦井建立健全安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，加強對礦井安全管理人員落實安全檢查職責(zé)情況的監(jiān)督。

（三）將樂縣積善煤礦應(yīng)舉一反三，在本礦所屬礦井范圍內(nèi)開展一次以通風(fēng)管理、氣體中毒、窒息、反違章冒險作業(yè)為主要內(nèi)容的專題安全知識培訓(xùn)教育，提高職工的防范氣體中毒、窒息能力和安全防范意識，杜絕違章作業(yè)，防止今后類似事故發(fā)生。

（四）將樂縣古鏞鎮(zhèn)應(yīng)加強屬地管理，對鎮(zhèn)管轄的煤礦組織一次針對通風(fēng)安全管理的全面檢查，防止類似事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。

（五）將樂縣煤炭行管辦應(yīng)在全縣煤礦行業(yè)中開展一次安全生產(chǎn)大檢查活動，及時消除安全隱患，防止類似事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。

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