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從醫(yī)改的議程設置到方案規(guī)劃，從改革的理念目標到體制機制的設計，新醫(yī)改充滿了顛覆性。但是，它仍然是一個漸進性改革。

新醫(yī)改從一開始就帶有某種顛覆性。

新一輪醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的導火索是國務院發(fā)展研究中心關于中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的系列報告。媒體和民眾對報告的結論，即醫(yī)改不成功的判斷出現(xiàn)了壓倒性的認同。如果政府醫(yī)改的思路和醫(yī)療衛(wèi)生制度不做出重大甚至是根本性的調(diào)整，社會是很難接受的。正如新醫(yī)改方案指出的，深化醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，“是廣大人民群眾的迫切愿望”。這種所謂的議程設置的“借力模式”，在中國以往的社會改革中并不多見，畢竟它反映了政府內(nèi)部有不同的聲音。

知識界的參與和受重視程度也是本次醫(yī)改的一大亮點。北京大學、復旦大學、北京師范大學、國務院發(fā)展研究中心、世界銀行、世界衛(wèi)生組織等國內(nèi)外高校和機構受中國政府委托，開展“中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體思路和框架設計”的獨立平行研究，先后提交了9份醫(yī)改方案。正式的醫(yī)改方案雖然一如政府文件的風格，但專業(yè)性明顯增強。知識界的參與無疑會增加政府決策“科學化”、“民主化”的砝碼。

新醫(yī)改的最大改變就是對政府作用的再認識。這種再認識除了體現(xiàn)在理念的更新和抽象的原則、框架和目標外，更重要的，它體現(xiàn)在細節(jié)性的制度設計上。從某種意義上講，體制機制的轉變是決定醫(yī)改成敗的關鍵。加大政府投入是強化政府責任，實現(xiàn)政府承諾的有力保證。新醫(yī)改方案首次明確提出，政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財政支出的增長幅度，逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重。這為政府投入提出了量化指標和剛性要求。

醫(yī)療機構是各種利益和矛盾的交會點，是“看病難、看病貴”問題的發(fā)源地，對醫(yī)療機構的監(jiān)管和改革理應成為政策關照的重點。由于我國醫(yī)療機構在所有制和人員隸屬關系方面的特點，政府和醫(yī)療機構有一定的利益同構，使得醫(yī)療機構的管理體制和運行機制一直沒有理順。政府職責如何定位，政府又怎樣履行這些職責，在很大程度上體現(xiàn)在醫(yī)療機構的改革上。新醫(yī)改方案積極探索建立比較規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和運行機制。在管理體制改革方面，努力實現(xiàn)政事分開、管辦分開；在運行機制改革方面，建立和完善醫(yī)院法人治理結構。如果醫(yī)療機構的改革不能取得實質性的進展，再多的政府投入也是徒勞。

在現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制下，老百姓普遍感到“看病貴”，這與醫(yī)藥價格虛高有很大關系。新醫(yī)改方案加大了對醫(yī)藥價格的干預和管制。新醫(yī)改方案著力改革醫(yī)藥價格形成機制，包括對基本醫(yī)療服務實行政府指導價，初步建立國家基本藥物制度，探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用等措施。但是，對醫(yī)藥價格的管制和干預，是一把雙刃劍，一方面它能使醫(yī)藥價格趨于合理，另一方面它又會影響醫(yī)療服務的提供和技術創(chuàng)新。如何平衡這兩方面的影響，需要更多的智慧。

從醫(yī)改的議程設置到方案規(guī)劃，從改革的理念目標到體制機制的設計，新醫(yī)改充滿了顛覆性。但是，它仍然是一個漸進性改革。首先，醫(yī)改所涉及的利益關系決定了這場改革不可能速戰(zhàn)速決，特別是對醫(yī)療機構的改革。其次，現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制并非一無是處，新醫(yī)改目標的實現(xiàn)不可能脫離既往改革所取得的成績和打下的基礎，特別是全民醫(yī)保是建立在各種基本醫(yī)療保險的基礎之上的。最后，以中國目前的政策環(huán)境來看，想一步到位實現(xiàn)醫(yī)改目標是不現(xiàn)實的；同時實行顛覆性的社會改革也缺乏政治基礎。因此，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革只能是一個漸進的過程。

◇　張奇林 (武漢大學社會保障研究中心教授、博導)