近日，北京市向社會(huì)公布醫(yī)改實(shí)施方案，廣集諫言。據(jù)《北京日報(bào)》報(bào)道，這份醫(yī)改方案“亮點(diǎn)”多多，如在衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃上，每30萬至50萬人建一個(gè)大醫(yī)院，在基本醫(yī)療保障水平方面，從17萬報(bào)銷限額提高到30萬……
姑且不論以上“亮點(diǎn)”亮得如何，先來看看同屬“亮點(diǎn)”的“公費(fèi)醫(yī)療”改革一項(xiàng)，就足以給人“被亮點(diǎn)”的觀感。實(shí)施方案稱，北京市全區(qū)縣45萬公務(wù)員公費(fèi)醫(yī)療并軌于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上，各區(qū)縣建立保證“不降低原有待遇”的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)想，是建立在醫(yī)療公平的理念上，不論是老百姓還是公務(wù)員，其參保方式和獲得的保障是一樣的，是“去身份”的普惠性制度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“合法性”，來自于其體系最大的保障力量是政府公共資金的投入，只要是這個(gè)管轄區(qū)下的“適格”市民，均有資格公平分享。全世界各國都重視基本醫(yī)療保障制度，被公認(rèn)做得最好的是法國，早已實(shí)現(xiàn)了全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
基本醫(yī)療之外，由公共資金建立的補(bǔ)充醫(yī)療保障體系，主要是針對特殊群體，如美國的聯(lián)邦醫(yī)療保障體系和醫(yī)療援助體系，針對的是軍人、65歲以上的老人、殘疾人及窮人等。這類補(bǔ)充式的“公費(fèi)醫(yī)療”，是社會(huì)正義的體現(xiàn)，是承認(rèn)國家有義務(wù)對某類弱勢群體進(jìn)行公力扶助。
然而數(shù)據(jù)表明，特惠式的、只由部分群體享有的醫(yī)療保障，往往是支出最大、最浪費(fèi)的以及低效的醫(yī)療制度。美國在無法讓四千萬公民享有醫(yī)保的情況下，其醫(yī)療支出卻占到GDP的15%，最大的浪費(fèi)源就是聯(lián)邦醫(yī)療體系下的“部分人公費(fèi)醫(yī)療”，而其國民人均壽命，遠(yuǎn)低于法國、英國、加拿大和德國。中國的一組數(shù)據(jù)也表明，面向部分群體的公費(fèi)醫(yī)療的開支，超出了人數(shù)為其N倍的普通人的醫(yī)療開支。1995年衛(wèi)生部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)，公費(fèi)比自費(fèi)的住院時(shí)間多36%，公費(fèi)的住院費(fèi)比自費(fèi)的高75%以上。
筆者承認(rèn)，走向平等的全民基本醫(yī)療制度是一個(gè)漸進(jìn)的過程，“休克療法”并不是審慎的辦法。各國的經(jīng)驗(yàn)也充分表明，醫(yī)改是最具爭議最令政府頭痛的改革，美國歷經(jīng)百年才在目前搭起了能覆蓋90%以上公民的基本醫(yī)療法律框架，說明了醫(yī)改的艱苦性。
中國轉(zhuǎn)型于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，早期運(yùn)行多年的國有企業(yè)及國家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位人員所享有的醫(yī)療福利，在經(jīng)濟(jì)體制改革進(jìn)程中，逐漸被公務(wù)員代替，這一群體的“體積”呈縮減態(tài)勢。如果突然打破原有的以身份為基礎(chǔ)的超國民待遇的醫(yī)療福利，也勢必會(huì)中斷部分公務(wù)員的既有醫(yī)療依賴。作為一種過渡，全國各地率先進(jìn)行公費(fèi)醫(yī)療改革的地方，均配套性地建立了與地方財(cái)力相適應(yīng)的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，以承認(rèn)現(xiàn)階段基本醫(yī)療水平與公務(wù)員公費(fèi)醫(yī)療之間存在的剪刀差。而這一項(xiàng)“社會(huì)契約”的訂立，是建立在基本醫(yī)療保障水平逐漸提高，并與公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助水平差距逐漸縮小乃至與其看齊的預(yù)期上。
早在去年北京市在部分區(qū)縣搞改革試點(diǎn)之時(shí)，就引起公眾的“圍觀”，公眾普遍認(rèn)為北京市將“啃下”作為改革難題的公費(fèi)醫(yī)療制度改革。稍顯遺憾的是，這次出臺(tái)的依然是沿襲了其他省市已有的“基本保險(xiǎn)加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助”的老辦法，并強(qiáng)調(diào)“醫(yī)療補(bǔ)助”之目的是在于“不降低原有待遇”，讓這項(xiàng)傾向于公務(wù)員利益的改革透著過度妥協(xié)的味道?？磥?，走向平等的全民基本醫(yī)療制度，任重而道遠(yuǎn)。
（作者系西南政法大學(xué)副教授）
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