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原題《實施免費醫(yī)療重在調整政府議程》

近日，在上海世博會上，陜西榆林市神木縣“全民免費醫(yī)療”項目的主推者、神木縣前縣委書記郭寶成提出，中國當前所有縣級單位都可以借鑒神木模式，1.5億元資金大多數(shù)縣級單位可以承受。他認為，按照神木一年人均400元的標準，國家一年只要拿出3500億元就可以提供免費醫(yī)療；同時，近年來國家財政大幅增長，實行免費醫(yī)療具有一定的可操作性。

有研究認為，我國的財政收入已進入快速增長期。2003年以前，我國財政收入大體上是每七年翻一番，而近年來的財政收入大體上是兩年就翻一番。郭寶成所提的3500億元確實并不是一個大數(shù)字。2009年全國財政收入大約68477億元，3500億元僅占政府收入的5%左右。而接近七億的財政收入數(shù)字事實上還未包括政府的舉債部分。因此，郭寶成的建議是有事實依據(jù)的。

具體到各縣，以大多數(shù)縣的實際情形而論，1.5億元資金是可以拿得出來的。不過，仔細分析不難發(fā)現(xiàn)兩類隱憂。

中國許多縣級單位的財政支出達到數(shù)億、十幾億甚至上百億元，而有些縣自有收入僅是幾千萬元甚至剛剛突破億元大關。資金缺口大多靠上級政府的轉移支付來補足。而轉移支付中很大部分是有資金用途要求的。盡管一個縣最缺的可能是學生宿舍，不過給縣里蓋教學樓的資金卻不能挪用到學生宿舍上。這也是專項資金的特點。在專項資金仍占大頭的背景下，即使大多數(shù)縣政府手里有資金，也不可以投入到免費醫(yī)療上。這是縣級政府的難處之一。

二是對政府官員的考核由上級做出。設想每個縣都有免費醫(yī)療，那么官員很難通過改善醫(yī)療服務脫穎而出。退一步說，在全國大多數(shù)縣級單位仍然沒有免費醫(yī)療的背景下，郭寶成主推了神木免費醫(yī)療，這顯得很突出。

從根本上來看，當前這套官員選拔機制對于為民生事業(yè)作出重大貢獻的個人很難都做出獎勵。在當前的人事體制下，GDP數(shù)字和大項目才是上級最容易看到的，也直接貢獻于領導個人職務的升遷。因此，要推出免費醫(yī)療，還需改革目前的官員任用方式，調整政府的議程設置。即使在現(xiàn)有的自上而下的任命體系中加入一些新元素，也可能增進官員致力于民生事業(yè)的積極性。全國人大財經(jīng)委員會和浙江省都在探索民生指數(shù)，這估計可改善政府官員的激勵機制，也有利于今后免費醫(yī)療的實施。

從我國的歷史來看，免費醫(yī)療也曾經(jīng)實行過。因此顯而易見，免費醫(yī)療之難不是卡在資金不足上。

神木免費醫(yī)療在推行過程中出現(xiàn)一些問題，有兩處明顯的硬傷，一是免費醫(yī)療體系把農(nóng)民工排除在外。如果將流動人口包括在內，確實有鼓勵他處居民涌入神木的風險，最終將給神木的免費醫(yī)療帶來嚴重的負擔。二是免費醫(yī)療開放后，有許多長期不敢看病的人要求入院。這些病人住院之后就不愿意退出，因此醫(yī)療的擁擠度上升了。

這些問題的出現(xiàn)只能說明我國公共醫(yī)療缺口太多。如果將來免費醫(yī)療常態(tài)化，民眾或將不會賴在醫(yī)院不走。從我國臺灣的經(jīng)驗來看，免費醫(yī)療還需引入一些“懲罰”機制，比如人們不能一生病就去看高規(guī)模的醫(yī)院、使用昂貴的醫(yī)療設施等；有效的分流制度可以避免過度占用醫(yī)療資源和醫(yī)療擁擠的問題。

流動人口的醫(yī)療費用則應由中央政府通盤考慮。如果全國都有類似的免費醫(yī)療制度，流動人口也將容易獲得醫(yī)療資助。

扶助民生之所以被提到一個歷史的高度，就在于財政資金分配需要真正“取之于民、用之于民”。從我國經(jīng)濟發(fā)展的歷程來看，“想致富先修路”的階段大體已經(jīng)過去。在基礎設施有一定的飽和度的今天，投入大量公共資金在基礎設施建設上，往往伴隨負面效應。比如許多城市將道路挖了再修，修了再挖，反而制造了大量腐敗機會。因此，GDP增長水分很大。

當前應該做的事情有兩項：一是調整政府的議程設置和官員任命和考核體系，讓真正造福民生的官員可脫穎而出；二是既然地方政府是民生工程的操盤手，在確立有效的約束機制后上級政府就應該給地方政府更多的自主權。在資金分配方面，上級應該鼓勵下級用于民生工程，同時盡量讓地方自主決定到底是用在哪個方向。